心臓リハビリテーションの目的と患者教育などの看護師の役割について

心臓リハビリテーションの目的と看護師の役割

心臓リハビリテーションは医学的な評価、運動プログラムの処方、冠状動脈 疾患の危険因子の是正、教育、およびカウンセリングからなる長期的で包括的 なプログラムである。心血管疾患の予防期から、急性期(第Ⅰ期)、回復期(第Ⅱ期)、維持期(第Ⅲ期)と、継続して行われる。
わが国では、身体 機能の回復、心理・社会的な状況の改善や、冠状動脈疾患危険因子の是正、動脈硬化の進展予防を目的に、心大血管疾患リハビリテーションとして実施されている。実施の対象は、虚血性心疾患や心大血管疾患手術後の患者、末梢動脈疾患の患者、および安定してコントロールされた心不全の患者である。
心臓リハビリテーションはチーム医療であり、看護師・医師・理学療法士・ 栄養士・健康運動指導士などのさまざまな専門職によって実施される。看護師は医療チームのほかのメンバーと協働し、リハビリテーションプログラムの実施や評価、患者教育の実施、評価など、プログラム遂行の重要な役割を果たしている。

心臓リハビリテーションの進行

リハビリテーションの進行度は、重症度・心電図所見・血液所見・自覚症状などから総合的に判定される。急性期リハビリテーションの進行では、合併症を予防するためにも、段階的な負荷により安全を確認しながら実施していくことが重要である。急性期リハビリテーションでは、各段階の進行時は、患者のバイタルサイン、心電図所見、自覚症状の有無など、安全を確認して行う。また退院前には、心肺機能の評価や、退院後の運動療法継続に向けた運動処方の設定のため、トレッドミルや自転車エルゴメータによる運動負荷試験が行われる。その結果に基づいて運動療法の継続や指導に用いる。
運動強度の単位としては、酸素消費量をもとにしたMETSが用いられており、日常生活上での運動強度の目安として用いられる。

心臓リハビリテーションと患者教育

心臓リハビリテーションにおいて、患者教育は重要な位置を占める。冠危険因子は、その多くが生活習慣に起因しており、患者・家族を含めた教育を行い、積極的に改善をはかっていくことが重要である。
効果的な患者教育の実施には、成人の学習であることをふまえ、患者・家族の準備状態を確認しながら進めていくことが大切である。身体的準備状態として、身体活動状況は安定しているか、疲労や薬物治療の影響はないか、認知障害はないか、極度の不安や抑うつはないかを確認する。また、なにを学ぶのかについては十分に説明を行い、患者がどのように認識しているかを確認する。

行動変容を促進するには、自分ができるという自信(自己効力感)を高めて、行動変容の各段階に沿った支援が効果的である。行動変容の前熟考期(行動変化を考えていない)熟考期(行動変化の意義は理解、行動変化なし)、準備期(患者なりの行動変化)、行動期(望ましい行動6か月以内)、維持期(望ましい行動6か月以上)のどの段階にあるのかを把握して、段階に応じた介入が求められる。入院や罹患は、学ぶ必要性への強い動機づけの機会となる。そのため、生活習慣改善の必要性に気づくように積極的にかかわっていくことが大切である。

成人の学習では、新しい概念は過去の経験に関連づけられるという特色がある。そのため、いままで知っている知識や不確かな知識を確認しながら、具体的ではっきりした目標を設定して、段階をふんで改善できることを目指す。また、学習者が経験や習慣をかえるような場合は、新しい知識・実践が習慣化するまで、十分な励ましや支援が求められる。

患者教育内容の実際

セルフモニタリングの重要性

症状、体重や血圧、運動時の自己検脈など、日々の体調を記録してセルフセ ニタリングを行っていくことは、自宅での遂行のみでなく、異常の早期発見に もつながる。習慣化して日常生活に組み込めるよう、生活をふまえて、いつ、どこでどのように行うか具体的な方法を考えていく。

教育内容の実際

  食事療法
生活習慣の改善において、食事療法は運動療法とともに車の両輪で基本にる。高血圧症では生活習慣の是正項目として、食塩制限や野菜・果物の積極的摂取、コレステロールや飽和脂肪酸の摂取をおさえるなどの6項目があげれる。一日の中で、穀類・野菜・肉・魚・豆・海藻・果物などをバランスよく食べることが大切であり、それによって、カロリーや塩分、脂肪分についても適切な範囲が守りやすくなる。

   [1] 塩分制限
高血圧症では 6g以下が推奨されており、日本人の食事摂取基準2010年版では、塩分は、1日男性で9g未満、女性で7.5g未満が推奨されている。心不全や腎不全では、塩分をとりすぎると心臓の負担を悪化させることから、病状によっては、さらに塩分制限が必要な場合がある。
軽症の高血圧では、減塩することで、血圧をコントロールすることができる場合もある。また、食べすぎない、練り製品を避ける、和風と洋風を組み合わせる、香辛料で調味料のアクセントをつけるなど、減塩につながるような食べ方の工夫を患者とともに考えていく。食品表示のナトリウム(Na)表示から実際の食塩相当量を得るには、食塩相当量(g)=ナトリウム量(mg)×2.54:1000の計算により求めることができる。

   [2] エネルギー制限
肥満者には適切な摂取エネルギーの量への指導を行う。摂取エネルギーは標準体重を基準として計算する。
標準体重は身長(m)×身長(m)×22 で算出する。
そして、身体活動レベルのⅠ~Ⅲの活動強度に応じ、体重1kgあたり25~35 kcal/kg/日 × 標準体重により、一日の摂取エネルギー 量を算出する。

  [3] 脂質の制限
脂肪エネルギー比率は健常成人で20~25%が摂取基準である。食品の中の脂肪酸には、牛や豚などの獣肉の脂、乳製品、ラードなどに多く含まれる飽和脂肪酸と、オリーブオイルなどに含まれる一価不飽和脂肪酸、植物油や魚などに含まれる多価不飽和脂肪酸がある。動脈硬化を防ぐには、飽和脂肪酸の多い肉類などからの脂肪摂取を控えて、多価不飽和脂肪酸の多い植物油、EPAやDHA に富む青皮魚を積極的にとるようにする.脂肪酸のバランスとして飽和脂肪酸(S):一価不飽和脂肪酸(M):多価不飽和脂肪酸(P)は3: 4:3を基準とする。
高コレステロール血症の場合は、食品からのコレステロール摂取量は 300 mg 以内に制限し、高トリグリセリド血症の場合はアルコールや糖質の制限を行う。
糖尿病患者にとって、糖尿病食品交換表に基づくバランスのとれた食事による内食事療法は重要な位置を占める。その一方、食事は生活上の楽しみでもある。そのため、食事療法の実施には、患者の嗜好や食習慣を確認し、生活に基 づいた内容の修正を栄養士と連携しながら行っていくことが重要である。

  [4] 禁煙教育
喫煙は末梢血管を収縮させ、一過性の血圧上昇をきたす。さらに、禁煙はすべての動脈硬化疾患の危険因子であり、急性期からの介入で強
力に是正していくべき項目である。
効果的な教育には、行動変容の段階にそった支援があげられる。いままでの 喫煙歴を振り返り、禁煙へのメリットとデメリットについて話し合ったり、禁煙を行うための対処方法やサポートを確認したりするなど、患者の禁煙意思や 禁煙経験の有無などの個別性に応じた教育を行っていくことが必要である。わが国では、2005年の禁煙ガイドラインにおいて、「5A アプローチ」による指導が推奨されている。
必要であればニコチン代替療法の導入をはかる。保険診療の対象となるには ニコチン依存症と診断され、ブリンクマン指数(1日喫煙本数×喫煙年数)が200以上の状態で、本人に禁煙の意思があり禁煙治療に文書で同意をしているなどの条件がある。

日常生活上の留意点

心臓仕事量を規定する因子が、心拍数 × 収縮期血圧である点をふまえて 心臓の負荷を下げる日常生活上への指導を行う。日常生活でのおもな活動内容の目安や、日常動作上で実際に負荷軽減を行う方法について理解を促す。さら に、排便のコントロールや職場での仕事量の調整方法など、実際の生活の中で 工夫や生活の改善方法を考慮し、患者が不必要な制限や不安をいだかないように留意することが大切である。以下に日常生活におけるの指導上の注意について示す。

   [1] 入浴
入浴は日本人にとって、日常欠かすことのできない行為である。入浴で4~5 METs 相当のエネルギー消費量に相当するといわれ、急性期プログラムにおいても入浴負荷は退院直前に行われることが多い。入浴には、浴室への出入り、更衣、浴槽への出入り、温浴、洗体という動作が含まれる。湯の 温度や静水圧は、自律神経反応に影響を及ぼす。収縮期血圧と脈拍は、温浴直後や洗体動作で最も上昇する。かけ湯をして入浴し、お湯の温度は40°C前後 が望ましく、長くても20分程度の入浴にとどめる。入浴後の水分の補給や、冬季の脱衣所の保温についても注意を促すように指導する。
   [2] 性生活
性生活に対するエネルギー消費量は、5METS 程度と考えられている。虚血性心疾患の患者は、性行為に伴う病気再発の不安のために、性生活の低下をきたすことが多い。また、不安や悩みについて医療者に打ち明けられない患者も多い。患者の年齢や、性の訴えがないことを理由に医療者は指導を避ける傾向があるが、退院前に運動負荷試験を実施して問題がなければ、性生 活への復帰が可能であることを、適時指導していくことが大切である。また飲 酒時や過食時、過労時などの性行為は心負荷を高めるため、避けるように指導する。
  [3] 車の運転
車の運転そのものでの酸素消費量は 1METs 程度であるが、拍数や血圧は運転中の心理状態や交通事情、夜間運転によって大きく変わる。長時間の運転や夜間の運転では無理をせず、休息を十分にとるなどの注意が心要である。また、万が一、胸痛発作がおきてニトログリセリンを使用するは、必ず路肩に停車し、その後に服用するよう指導する。
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運動療法の継続

運動処方では、運動負荷試験の結果に基づいて、
⓵.運動の種類
⓶.運動強度
⓷.運動時間
⓸.運動の頻度が設定される。
看護師は、医師や理学療法士など、他専門職と連携し、これらの運動処方が継続できるように、具体的な方法の説 明や自宅での取り入れ方、注意点などについて指導を行っていく。運動療法の中心は、有酸素運動であり持久的で大きな筋群を使う運動で、競技性がなく個人で強度を調節できるものが望ましく、歩行・水中ウオーキングなどの運動が適している。
運動強度の把握のために、患者が自己検脈を行えるように指導することが重要である。また自覚的運動強度では、軽く息切れする程度の運動が適している。運動前後には、ストレッチなどウオーミングアップとクールダウンを必ず行う。とくに高齢者の場合、転倒などの事故の予防のためにも重要である。

 [1] 運動の種類
水泳や歩行など持久的で大きな筋群を使う運動で、個人で 強度を調節できるものが望ましい。また、軽度な筋力トレーニングも用いられる。
 [2] 運動の強度
運動負荷試験によって検出された運動強度や医師の指示に よって設定される。脈拍 120/分をこえない範囲であり、軽く汗ばむ程度の強度である。
 [3] 運動の時間・頻度
1回 30~50分、週3~5回行うことが望ましい。運動 開始初期や高齢者では、整形外科的な事故を防ぎ、疲労を蓄積させないために、時間や回数を少なくする(1日おきなど)などの調整を行い、漸増を考慮する。

運動療法は、数回や数か月という短期ではなく、生涯を通じていかに継続していくかということが重要である。

安全に継続するために、以下のような自己管理上の注意点を理解して実施することが大切である。
(1)気分のよいときに運動する。(感冒などに罹患した場合は、自覚症状消失後2日以上たってから再開する)
(2)食後すぐ激しい運動をしない。食事により腸管の血液需要が増すために食後2時間以上待つ。
(3)天候に合わせて運動する。気温が21度をこえた場合は、ペースを落とし、発汗による脱水に留意するため水分をとる。通常のペースで運動し、環境条件によりペースを下げる。気温が27度をこえる場合、暑さを避けるために早朝、夕方に運動する。
(4)着衣は多孔性の素材でゆったりとした快適な服装を着用し、運動用と指定された靴で運動する。
(5)自分の限界を把握する。服薬時刻を考慮する。
(6)適切な運動を選択する。
(7)上半身の不快感、運動時の不快な息切れ、骨関節の不快感。慢性疲労などの自覚症状に注意する。

異常時・緊急時の対応

万が一の心血管事故に対応できるように、一次救命処置について、患者の家族に教育を行う。また、ニトログリセリンの舌下錠やスプレーを処方された場合は、使用により血圧低下をきたすこともあるため、横になってもたれかかる。腰掛けるなどの体位で服用するように説明する。ニトログリセリンの使用によっても、心筋虚血症状の消失がみられない場合は、救急車を呼ぶなど、緊急時の対応について本人・家族に指導を行う。

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