虚血性心疾患(狭心症)の看護とアセスメント、看護目標を学ぼう!

虚血性心疾患(狭心症)とは?

虚血性心疾患とは、冠状動脈硬化などの器質的変化による冠状動脈の狭窄や狭窄部位での血栓形成によって、心筋への血流が阻害され、心臓に障害が発生する疾患の総称である。
虚血性心疾患は、心筋の壊死の有無によって、心筋梗塞と狭心症に分類される。また近年は、発症の機序によって、器質的な狭窄を基盤とする安定(労作性)狭心症、冠れん縮性狭心症、および急性冠症候群(ACS)に区別されるよう になった。ACS は、冠状動脈の粥腫の破綻と、血栓の形成を基盤とし、不安定狭心症、心筋梗塞、心臓性突然死までが包括される疾病概念である(「虚血性心疾患」参照)。
再灌流療法やCCU管理の発展に伴い、患者の生命予後は改善してきているが、発症直後の救命への迅速な対応が生命予後に及ぼす影響は大きい。日本人の冠危険因子には、性差や近親者での発症などの遺伝的要素および、脂質異常症、耐糖能異常、高血圧症、肥満やストレス、喫煙習慣などの生活習慣に根ざした因子があげられる。そのため、適切な生活習慣を獲得することにより再発を防ぐように支援していくことが重要である。

狭心症患者の看護

狭心症は、冠状動脈硬化に伴う器質的な狭窄や冠れん縮によって、需要に応じた血液の供給がなされず、一過性の心筋虚血(酸素不足)がおこり、特有の胸痛や心電図変化などをもたらす症候群である。

狭心症のアセスメント・観察項目

 自覚症状
代表的な症状は胸痛(狭心痛)である。胸痛は、前胸部・心窩部・背部・肩・頸部に生じる。歯痛や左肩や左上肢に放散痛としてみとめることもある。労作によって生じた狭心痛は、安静により数分以内に消失し、安静な状能で生じた狭心症でも、10~15分で緩解することがほとんどである。呼吸困難のみの場合や、冠れん縮性狭心症では、動悸や眼前暗黒感、失神をきたす場合もあるので、注意して症状の確認を行う。
発作の程度、時間、誘因
  (1)発作の誘因:労作時か、安静時か、情動、寒冷、食事、入浴などの日常生活活動との関係
  (2)症状:時間帯、痛みや絞扼感の部位、持続時間、放散痛
  (3)発作の出現時間:日中、早朝、就寝中、服薬時間と関係するか
  (4)頻度:どのような労作で発生したか、安静時か、同じ労作でおこるか、不安定か(増悪しているか)
冠危険因子など
    冠危険因子の有無、家族歴、既往歴、心筋梗塞の有無
検査所見
  (1)心電図:狭心症の非発作時は正常の場合が多い。発作時では ST の低下(貫壁性虚血では上昇)がみとめられる。
  (2)血液学的検査:心筋トロポニン、心臓型脂肪酸結合タンパク(H-F ABP)、CK、CK-MB、ミオグロビン、ミオシン軽鎖、白血球、GOT(AST)、LDH)C反応性タンパク(CRP)「心筋トロポニンは、急性冠症候群の診断に広く用いられている。冠危険因子である脂質異常症や糖尿病(耐糖能異常)の状態把握、CRP などによる炎症所見、BNP などの検査も実施される。
  (3)運動負荷試験
    運動負荷によって虚血発作を誘発して狭心症の有無を確認する。
  (4)心臓カテーテル検査
ニトログリセリンの効果
安定(労作性)狭心症では、ニトログリセリンの舌下または口腔内スプレー投与によって胸痛は消失する。ニトログリセリンを投与しても奏功せず胸痛が持続する場合は、急性冠症候群(心筋梗塞・不安定狭心症)の疑いやほかの疾患によるものが考えられる。
生活習慣
冠危険因子を除去する生活を獲得するために患者教育を行っていくことが重要である。食習慣や運動習慣、タバコやアルコールの摂取量、勤務内容、職場や家庭の役割、性格などについてアセスメントを行う。

成人がいままで獲得してきた生活習慣の改善は大きな努力を要する。家族教育の準備状態や行動変容の段階を確認して、段階をふんで獲得できるように支援していく(「心臓リハビリテーションと看護」参照してください)。

狭心症の看護目標の方法

(1)狭心症発作がコントロールされ、適切な治療が受けられる。
(2)狭心症の再発を予防する生活習慣が獲得できる。

狭心症の看護活動

発作時の対応と疼痛緩和

狭心症発作がおこったら活動を中止させてニトログリセリンを使用する。ニトログリセリンには、舌下錠・口腔内スプレー・貼用薬があるが、発作出現時の使用には、舌下錠や口腔内スプレーが適している。ニトログリセリンは冠状動脈を拡張させる作用があり、同時に末梢の動脈も拡張させて血圧を下げる。また静脈を拡張し、心臓への静脈還流量を減らすことによって心臓の負担を軽減し、心筋酸素消費量を減少させる。血圧の低下もきたすため、使用するときは座る、あるいは横になってもたれかかるなど、安静を保つ体位で使用する。
発作の誘因、時間帯、痛みや絞扼感の部位、持続時間、強さ、どのような種類の痛みか、ほかの症状がみとめられないかなど、バイタルサインの変動に注意して観察を行う。
診断が確定しておらず狭心症発作が疑われる場合は、ただちに医師に連絡して、標準12誘導心電図を測定する準備を行う。ニトログリセリンの口腔内噴霧、あるいは舌下投与後1~2分で効果が出現する。効果のない場合は、3~5分間隔で2回行う。症状の改善がみとめられない場合や 15分以上胸痛が持続する場合は心筋梗塞も疑われるので、ただちに医療機関に連絡するか救急車を 呼ぶことを指導する。ニトログリセリンは、つねに患者の手もとにおく、衣類に装着するなど工夫をして、発作時にはすぐに服用できるようにしておく。

治療への援助

狭心症の治療には、薬物療法や心臓カテーテル治療、冠状動脈バイパス手術が行われる。安定狭心症および急性冠症候群の薬物療法には、亜硝酸薬、B遮断薬、カルシウム拮抗薬、アスピリン、スタチン系薬剤、ACE 阻害薬、ARBなどが用いられる。また、排便時の怒責を軽減するために、緩下薬も投与される場合が多い。これらの薬物療法では、継続を中断すると過剰な薬物作用を引きおこしたり十分な効果を得られなかったりするため、患者・家族に薬効や副作用の理解を十分に促し、継続して正しく服用するように指導する。

発作の予防と教育

狭心症発作の誘因を除去する生活習慣を獲得できるように教育を行う。<収縮期血圧 × 心拍数>が心臓の仕事量であることをふまえて、心臓の負荷量を下げる日常生活行動やストレスの調整を行う。喫煙習慣や寒暖の差、急激な運動や過食、食事直後の運動や入浴などは避けるように指導する。
冠れん縮発作は、通常、日中の運動によって誘発されず、夜間から早朝にかけての安静時にとくに出現しやすい。また、喫煙や飲酒は増悪因子となること から、禁煙、飲酒制限が重要である。
また、脂質異常症、高血圧症、糖尿病などの冠危険因子を除去するよう、脂質やアルコール、塩分の過剰摂取を避けバランスのよい食習慣を獲得して適正体重の維持を行えるように教育的にかかわっていく(「心臓リハビリテーション」参照)。

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