心臓、大血管手術前の患者の看護方法や観察項目・アセスメント

手術を受ける患者の看護

近年、心臓血管外科手術の進歩は急速である。以前は、心臓・大血管疾患の手術は創部が大きく、体外循環を使用し、大動脈を遮断するという侵襲が大きい手術であった。しかし1990 年代から、MID CABといわれる冠状動脈バイパス術などの低侵襲性の手術が普及してきている。その一方で、心臓カテーテル治療などの内科的治療の進歩により、外科的治療の選択までに、高齢化、重症化が進むこともあり、手術時のリスクが高くなる傾向もある。そのため、術後の心臓リハビリテーションの確立をはかり、リスク回避を行うとともに、クリティカルパスの活用などによる病院在院日数の短期化により、早期の社会復帰が可能となり、確実なQOLの向上がはかられるようになった。
そのなかで看護師に求められる役割は、侵襲を受ける心臓血管外科手術の周術期管理・看護に関する最新の知識と技術を駆使し、身体的・精神的合併症や障害の予防に努めることである。また、早期に日常生活や社会に復帰できるよう、患者や家族を支援する役割を医療チームの中で中心的に果たすことである。
ここでは、おもに心臓・大血管手術を受ける患者の看護について述べる。

手術前の看護

近年、待機手術の場合、急性期においても患者の在院日数の短期化の流れから、可能な術前検査は手術目的の入院とは別の日程で行われ、前もって検査入院をすませておいたり、外来通院時を利用して検査が行われたりすることもあり、入院は手術直前の1~3日前としている病院も少なくない。手術に対するインフォームドコンセントも、入院前にすでに行われている患者もいるであろ
う。
しかし一方では、心臓・大血管の手術を受ける場合、急性心筋梗塞や狭心症の発作や急性心不全 急性大動脈解離によって緊急入院をしている患者。また症状のコントロールのために、長期にわたり入院している患者も多い。入院時から手術を受ける患者のそれぞれの特性を把握し、現在の治療において合併症をおこすことなく手術を受けることができるように、また患者と家族が手術において対処プロセスを順調に経過できるように、術前から援助しなければならない。

手術前のアセスメントや観察項目

身体所見の評価
術前における原疾患とその合併症による病態、他疾患の存在で生じた病態、術中に生じる麻酔と手術に起因する生体の恒常性の喪失、手術侵襲、年齢などから、必要なケアや予測される術後合併症などをアセスメントする。

  バイタルサイン
(1)血圧:両上肢、必要時下肢も測定し、差がないか確認する。動脈解離などの場合には、四肢の血圧に差がみられる。動脈触知の有無も確認する。
(2)脈拍および心拍数:心拍との同期の有無を確認することにより、不整脈の有無や状態を確認することができる。
(3)体温:発熱がある場合には、炎症所見などを確認し、感染についてアセスメントする。
(4)呼吸:呼吸回数や呼吸パターンとともに、呼吸困難の有無や程度、異常呼吸音の有無を確認する。
  循環動態の評価
心機能の低下や、心不全の状態がある場合には、術後に補助循環装置からの離脱困難や、人工呼吸器からの離脱困難などのリスクが考えられる。
(1)左室駆出率(EF)
(2)心雑音:弁膜症や心房中隔、心室中隔欠損の程度を評価する。
(3)末梢循環やチアノーゼの有無と程度
  呼吸状態の評価
原疾患による肺うっ血に伴う原疾患による肺うっ血に伴うガス交換障害、加齢、元来の呼吸機能障害に伴う閉塞性あるいは拘束性換気障害、喫煙歴に伴う気道クリアランス作用の障害などに起因した呼吸器系合併症のリスクを予測する。
(1)呼吸の状態:リズム、呼吸困難の程度、異常呼吸音の有無・種類、努力性呼吸の有無
(2)肺機能
(3)動脈血ガス分析
(4)喫煙歴:閉塞性障害のリスク、禁煙の有無(禁煙後1~2週間で喀痰が減少し、4~6週間で呼吸機能が改善されるといわれている)

貧血と凝固・止血機能の評価

出血傾向に起因する再出血の危険性の推測となる。重症症例においては、播種性血管内凝固(DIC)のリスクも考慮して、検査データを評価する。栄養・代謝の状態 術前の保存的治療期に栄養状態が低下しているときは、手術侵襲による代謝
の変動、栄養状態の悪化、膠質浸透圧の変化などの影響を受けやすい。

その他の合併症

(1)腎機能
加齢や動脈硬化に伴う腎機能低下の存在。また糖尿病性腎症など評価による腎性合併症の存在によって、手術に伴う循環不全から機能障害を引きおこすか、または悪化させる危険性はないかを推測する。人工透析を導入している慢性腎不全患者は、周術期を通しての透析療法の管理だけでなく、血管の石灰化、水分出納バランス管理の困難性により、細心の循環管理を必要とする。
(2)肝機能手術に伴う循環不全から肝機能障害を引きおこす、または悪化させる危険性はないか、出血傾向はないかについて、既往歴をふまえて推測する。
(3)糖代謝機能
糖尿病を合併する虚血性心疾患患者は多枝狭窄例が多く、心血管系以外に、肺・胃・網膜・神経系・腎臓の機能障害をおこしていることがある。また健常者でも、手術侵襲、体外循環(人工心肺)に伴い耐糖能 が低下し、高血糖になりやすいため、糖尿病患者はインスリンによる血糖 コントロールが必要となることが多い。また、易感染状態となるため、創 部感染や縫合不全、カテーテルを介した感染、呼吸器系感染症などのリスクが高い。
(4)炎症反応
白血球数(WBC)の増加、C反応性タンパク(CRP)の増加、赤沈(FSR)の亢進などをみとめ、なんらかの感染症の存在が診断されている場合、予定待機手術であれば、基準値まで低下をみとめるまで手術を延期する。感染性心内膜炎で早期手術を必要とする場合は、感染のコントロールが重要なポイントとなる。

心理・社会的な活動能力

原疾患と合併症、手術と術後回復過程や予後に関して、患者と家族の理解の程度やそのための学習方法、不安、恐怖感、ストレスに対する対処方法を把握し、予測される心理・社会的問題を推測する。

(1)手術適応となった原疾患の理解と経過
(2)麻酔と手術の内容とその合併症、予後の理解
(3)手術後の経過の理解
(4)疼痛、苦痛に対する表現方法
(5)ストレスに対する対処方法
(6)慢性疾患・生活習慣病としての自己管理能力
(7)患者・家族の役割変化に対する適応力
(8)社会的役割の変化と社会復帰に向けた問題
(9)経済的問題の有無:社会的・経済的支援の必要性
(10)術後・ICUでせん妄をおこす可能性

せん妄に関する評価

術前においては、せん妄の直接的な原因となりうる疾患、準備因子、誘発因子をアセスメントすることで、予防ケアや、発症しても早期の治療・ケアにいかすことができる(下記の表を参照)。心臓・大血管の手術を受ける患者は、直接的な原因となる疾患・病態が多く存在する。準備因子(せん妄がおこりやすい背景)としては、高齢、脳の変性疾患(アルツハイマー型老年認知症など)などがある。誘発因子(せん妄発症のきっかけとなる因子)としては、とくに緊急手術などの心理的ストレス、睡眠障害、感覚遮断または感覚過剰、不動化などがあり、いずれも心臓・大血管の手術を受ける患者のおかれる環境に多い因子である。

【せん妄の直接的な原因となる主要な疾患】
 ⓵.中枢神経系疾患
・頭部外傷、てんかん発作および発作後の朦朧状態、脳血管障害、変性疾患
 ⓶.代謝障害
・腎不全、肝不全、貧血、低血糖または高血糖、ビタミンB1欠乏症、内分泌疾患、水・電解質平衡障害、酸塩基平衡障害
 ⓷.心肺疾患
・心筋梗塞、うっ血性心不全、不整脈ショック、低酸素血症、呼吸不全
 ⓸.その他
・感染症、悪性腫瘍、重症外傷、手術侵襲

日常生活における活動能力

術後は、手術侵襲や安静に伴い、身体活動が低下するため、術前の心身両面 の活動能力をアセスメントする。
(1)活動、休息と睡眠・睡眠は妨げられていないか
(2)排泄:前立腺肥大などの排泄障害はないか
(3)食事
(4)視力・聴力・コミュニケーション能力:加齢、脳神経症状による障害はないか
(5)理解力:加齢、痴呆症状などによる障害はないか

手術前の看護目標

手術の緊急性や患者の術前の重症度によっては、十分に準備できない場合も あるが、以下の目標があげられる。

【看護目標例】
(1)手術を受けるための確定診断と術前評価ができる。
(2)患者・家族が手術、術後の経過がイメージでき、手術を受ける心がまえができる。術前の緊急性によっては、家族が主体となることもある。
(3)患者・家族の手術 術後に対する不安に代表される心理的苦痛が軽減できる。また、術前からの看護師を中心とした医療者のサポートを活用し、術後に予測される心理的苦痛に対しても軽減でき、術後精神症状出現の予測・予防ができる。
(4)手術に備えて全身管理ができる。心不全、心筋虚血発作の改善、栄養状態の改善、感染予防、その他の術後合併症の予防ができる。
(5)患者自身が術後合併症予防のための身体的準備が効果的にできる。

手術前の看護方法

インフォームドコンセント

担当医師から、患者・家族に対して、手術の目的と方法、その成功率や合併症の発生率と種類、手術以外の治療方法の選択の可能性、周術期を通した経過などについて詳細に説明が行われる。看護師は、患者・家族が、説明に対して十分に理解したうえで手術の承諾書に署名をし、同意することができるよう援助する。麻酔に関しても詳細な説明が行われるが、患者・家族が十分に理解し、質問をしたり、不安を言葉にして表出でき、主体的な意思表現や方法の選択ができているかを判断し、看護師はその場の雰囲気づくりや相談、調整の役割を果たす。また、術前オリエンテーションを通して具体的に身体的・心理的準備を援助する。

全身管理

原疾患の管理と術後の合併症予防が行われる。心機能が安定した状態で手術 にのぞめるように、心機能・循環動態を中心に全身状態の維持・管理が行われる。

患者教育

手術までに、患者・家族が周術期の経過を通して、行われる治療・処置・看護ケア、術前訓練の必要性や内容が理解でき、手術前後の不安が軽減され、その準備に患者が主体的に取り組めるように、術前オリエンテーションを計画的 に行う。近年では、心臓リハビリテーション期を含んだ手術入院を対象とするクリニカルパスを導入している施設が、とくに冠状動脈バイパス術(CABG)に関してふえてきている。
術前オリエンテーション

患者の理解度、心理的な準備状態を把握して、ときに家族の協力を得て術前オリエンテーションを進めていく。麻酔科医、ICUの看護師、理学療法士薬剤師などが専門性に応じてかかわることもあり、病棟看護師は患者の理解の確認と調整役割を果たす。

(1)術前に行われる処置の説明
(2)医師からのインフォームドコンセントに関する内容の確認や補足説明
(3)術後・ICU における患者の経過に関する説明
⓵.ICU の特殊性、
⓶.術後経過(創部・ドレーン・ライン類の状況、ADL の制限・拡大、排泄、清潔、食事)、
⓷.人工呼吸器装着に関すること
(4)術後に行われる処置の説明
⓵.呼吸理学療法、
⓶.深部静脈血栓予防の対策(弾性ストッキング・間欠的空気圧迫装置)

呼吸理学療法

術後の気管内分泌物の貯留や呼吸抑制による肺胞低換気、うっ血による換気血流比不均衡などに伴う低酸素血症の改善や肺炎、無気肺などの呼吸器系合併症を予防するために、呼吸理学療法を術前から行う。また、喫煙者は、気道浄化、呼吸機能の改善のため、手術1か月以上前から禁煙することが望まれる。

(1)体位変換 ADL 拡大の必要性の説明:肺容量の拡大と換気血流比改善のために、創部の疼痛への援助の説明と合わせて行う。
(2)深呼吸・腹式(横隔膜呼吸の練習:術後の体位・創部を想定する。
(3)インセンティブースパイロメトリー(吸気訓練器具)の練習:容量型と流速型、IDSEP)があり、深吸気を長く持続させるように行う。術前の心臓への負担、心筋虚血発作の可能性を考慮し、がんばりすぎないよう注意、指導する。
(4)岐峡・排痰の練習:術後の体位、創部を想定して、ハフィングや咳嗽練習を行う。喫煙歴の長い患者はネブライザーや間欠的陽圧呼吸(IPPB)を行い、術前・術後を通しての気道浄化を行うこともある。呼気陽圧訓練番(PEP)は、中枢気道に喀痰を移動させることができ、無気肺、肺炎予防に使用される。

術前の薬剤コントロール

強心薬・硝酸薬・カルシウム拮抗薬・B遮断薬・抗不整脈薬・利尿薬・降圧 薬・血管拡張薬などは、患者の病態、手術のスケジュールに合わせて、減量や中止、または直前までの続行が指示される。また抗凝固療法を行っている場合。抗血小板薬や抗凝固薬は計画的に中止される。重症患者におけるヘパリン療法は、プロタミンによる中和が可能であり、手術前まで投与される。

術前処置(前夜まで)

心理面の援助
心理的に手術前の準備が完了できているかを確認する。前日の夜間は、十分に睡眠がとれるように睡眠導入薬なども考慮する。
身体面の援助
手術に向けて、食事、水分、麻酔前投薬などの薬物療法の指示が、問題なく実施されるように援助する。術前に排便コントロールが不良の場合には、緩下薬や浣腸などの実施を、指示により考慮する。
除毛
手術創に関連する感染症予防のため除毛を行う。除毛は、前日もしくは前々日に行うが、最近では、皮膚の損傷予防のために、電気カミソリが使用される。また、毛深い患者や毛深い部位以外は、除毛を必ずしも行わなくなってきている。

手術当日の準備

義歯、頭部のピン、コンタクトレンズ、眼鏡などの装着物をはずし、マニキュアや化粧は除去する。麻酔前投薬前後のバイタルサインおよび、継続され ている薬物療法があればその管理に注意する。

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